私は、次の(1)の各号のいずれかに該当し、もしくは(2)の各号のいずれかに該当する行為をし、または(1)に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、本取引が停止され、または通知により本取引が解約されても異議を申しません。
また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。

1. 貴社との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
   

   ①暴力団
   ②暴力団員
   ③暴力団準構成員
   ④暴力団関係企業
   ⑤総会屋等社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
   ⑥その他前各号に準ずる者

2. 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
   

   ①暴力的な要求行為
   ②法的な責任を超えた不当な要求行為
   ③取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
   ④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為
   ⑤その他前各号に順ずる行為